保險公司耍賴招數大破解,輕鬆拿到理賠金你買的保險真的保險嗎?這不是危言聳聽,而是愈來愈多人心中的夢魘:買了一輩子的保險,結果最後因種種自己不甚了解的原因,而被保險公司拒絕理賠;更慘的是,之前繳交的保費也遭保險公司沒收。 買了保險卻一點也不保險,這豈是一個悶字了得。「碰到要理賠的狀況時,保險公司在無法確定對方是否為詐領保險金的情況下?通常會先拒絕理賠。」資深保險經紀人劉鳳和表示,有些時候也不能全怪保險公司,「現在詐領保險金的人愈來愈多,他們也必須確保自己的利益,只是有些保險公司的做法,真的很過分。 資深保險經紀人劉鳳和指出,一般來說「醫療保險」最容易發生拒絕理賠的情況,大概有七十%的糾紛都是發生在醫療保險。 保單條款過度解釋: 保險公司最常拿來拒絕理賠的理由,當然屬保戶未誠實告知自己過去的一些疾病、受傷處。會發生因保戶未誠實告知,而遭拒理賠的情況,除了部分是保戶刻意隱瞞或對自己的病史不甚了解外,保險公司對於保單條款過度解釋也是主因。 小王在三年前投保了某家公司的醫療險,有一天他因胃潰瘍而住院,他在申謂保險給付時竟然被拒絕,原因是他在三年前曾發生過車禍,導致小腿骨折,保險公司即以小王未誠實告知為由拒絕理賠。小王真是悶到不行,「骨折跟胃潰瘍有什麼相關?」這就是保險公司對於條款過度解釋所發生的情況。資深保險經紀人劉鳳和表示,這是保險公司拒賠時最典型的操作手法之一。 保險業務別盡信: 老陳的兒子買了醫療險,後來兒子出現疝氣的問題,但是保險公司認為這是屬於先天遺傳的疾病,所以不予理賠。對此劉鳳和表示,一般來說保險公司通常都會有專業醫師擔任顧問,但他們的認定有時並不一定精確,「像遺傳性疾病的認定,連各專科醫生都很難在專業領域中做出正確判斷?何況這些在保險公司擔任顧問、只限於某一專科的醫生。」 所以劉鳳和認為,這一點是極有爭議的,而且照一般情況來看,只要投保之前沒婚禮顧問有發病,投保後發病就應該理賠。 另外會造成保險公司與保戶對立的重要原因之一,就是業務員本身的問題。行政院金融監督管理委員會保險局表示,有許多糾紛常是因為某些業務員為了達到業績,總是會哄騙消費者一切都OK,不管你有B型肝炎帶原,或有其他問題,統統都沒關係,反正就是要你趕快簽約;簽約了後來出事了,保險公司就會以「未善盡告知病史」為由,拒絕保戶的理賠申請。 「其實有些時候,你也不能怪保險公司,碰到素行不良的業務員,他們也是受害者。」劉鳳和認為,消費者要自保的辦法,就是要質疑保險業務員,不要人家說什麼就信什麼,有什麼疑問,可以詢問該保險公司的客服部,別讓業務員成為惟一的資訊來源。 威脅加利誘: 其實就保險公司的立場,當然是希望可以不理賠,所以有些負責理賠的人員,常常會用盡各種方式來打消保戶要求理賠的念頭。 拖!是最常出現的手段。許多保戶可能因為個性較不積極,又或者理賠金額不大,所以在要求理賠時,很容易左等右等,就是等不到保險公司的理賠金。 另一種拖法則有些沒品。劉鳳和舉了他手邊正在處理的案例:某男子在投保二百萬元意外險後,某一天發生車禍,經醫生判定左腳關節韌帶永久喪失機能,但保險公司認為該醫院層級不夠,要求該男子去大型醫院做複檢,結果答案不變,原以為保險公司就會理賠了,沒有想到公司竟繼續要求該男子至其他醫院做複檢,理由是「公司有權要求保戶持續進行相關檢查,直到公司確定無誤為止。」對付這種拖法,劉鳳和雙手一攤,「最好的方式就是打官司。」 除了使用拖字訣外,有些保險公司還會使用威脅利誘的方式,來讓消費者就範。所謂威脅就是明指或暗示,保戶申請理賠的情況有詐領保險金的嫌疑,如果保戶不想惹麻煩,最好就取消理賠申請,公司也就不予追究,否則後果自行負責。「有很多善良的人一聽到保險公司這樣講,再加上理賠金額不大,的確有可能放棄理賠。」遇到這種情況,保戶不能退縮,絕對不要被港式飲茶保險公司唬住。 而利誘是指保險公司面對保戶的理賠申請時,表示保戶的申請有問題,如果申請的話絕對不會通過,但公司體恤保戶的狀況,所以特別頒贈慰問金,「就是包個紅包,讓你打消申請理賠的念頭。」劉鳳和指出,有些消費者的經濟情況比較拮据,所以保險公司這招有時還挺有效的。 保險業者的無奈: 去年三月重新將公司定位為「最佳壽險的提供者」的宏泰人壽,就認為一百個保戶當中大概有九十幾人都可以獲得理賠,但因為一、兩個沒得到理賠的人比較會吵,所以讓外界以為「保險公司會故意不賠」。 保險業者指出一般人最常買的醫療險,也是最常需要理賠的,但是要搞清楚自己買的是哪一種?至於投保意外險,一旦發生意外,遇到天價的理賠金額,保險公司當然更慎重,想要了解是不是真的是「意外造成」、還是「人為」,一般保戶或許會有所隱瞞、不會全部告知,所以只要檢調單位介入,代表這個案子有問題,保險公司當然會樂觀其成,通常這樣的案子也會暫不理賠,等水落石出之後再來賠償。 台灣醫療病歷調閱制度不完善,其實也是產生保險糾紛的原因之一,保戶拿著理賠申請書寫的不清不楚,理賠人員要核對但又無法詳細得到病歷,只能東拼西湊,最後雙方認知不同,當然會發生爭執。 搞清楚保障範圍: 其實被拒絕理賠的原因,多半是因為保戶對保單的內容不清楚,或搞不清楚保單的保障條款在那裡,誤以為買了保險就什麼都有保障。宏泰人壽表示,保單是有一定的保障,但那是指在買了保險之後,既往病症是不理賠的,但保戶卻拿著以往的病症來申請就醫理賠,當然得不到賠償,這也是保戶得不到理賠的最大宗。 面對保險公司能不理賠就不理賠的立場,保險局認為保戶在購買保險時,應該搞清楚投保項目的理賠範圍,「像醫療險所承保的保險事故與旅行平安保險就不一樣,消費者要先搞清楚投保項目,到時候保錯項目導致無法獲得理賠,那可真是冤枉」。 另外在填寫要保書時,一定要巨細靡遺,最好凡事白紙黑字台北港式飲茶,這樣一來,保險公司無從賴起,業務員無從騙起,消費者才能得到真正的保障。「不要為了擔心保險過不了而隱瞞病史,過不了頂多沒得保,隱瞞病史的話,不但無法得到理賠,連之前繳交的保險金也化為烏有,那才真的是划不來。」 小玉與劉鳳和都提醒保戶要合理懷疑業務員,不要隨之起舞;申請理賠時態度要積極,而且最重要的是,不要怕打官司 。 劉鳳和認為,有很多消費者因為覺得打官司很麻煩,加上有些醫療險的理賠金額不高,所以常會打退堂鼓,「請律師打官司一般都要六萬元,有些人的理賠金搞不好連一半不到,所以很多人一想划不來,就這麼算了」。但他認為打官司不一定是為了錢,而是為了自己的權益,「因為你會被退保,那你之前辛苦繳的保費就都泡湯了,這對保戶來說實在太不公平,所以該打的官司還是要打,因為那是權益問題。」 保大不保小: 雖然有些保險拒絕理賠的做法不是很恰當,但有些民眾的心態也大有問題。其中最大的認知偏差,就是什麼都買保險,以為這樣就萬無一失,其實這是不對的。「保險的精神是保大不保小,是為了讓民眾在面臨突發變故時,不致手足無措,所以適合一些比較嚴重的狀況。有些民眾誇張到連感冒都去買保險,都要人家理賠,那就有些失去保險的精神了,更何況現在已有全民健保,民眾實在不應該太依賴保險。」劉鳳和如此表示。 他說其實理賠申請得愈多,並非代表你賺到什麼,因為賠得愈多,保費愈高,「這很容易理解嘛!一個人老是出問題,換成你是保險公司,你一定會調高那個人的保費,這樣對公司才有保障。」 害怕拿不到理賠金嗎?趕快重新審視你的保單,別因為一時不慎而損害了權益;愈謹慎保險的功效才愈大;如果真的有問題,別不好意思,也別膽怯更別怕麻煩,該爭取的、該申訴的、該打官司的,就堅持到底,別讓權益睡著了。


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